Onko synnytyksen jälkitarkastuksen sisätutkimus pakollinen?

Tästä postauksesta tuli varsin pitkä, mutta koska olen koulutukseltani juristi, olen tottunut ruotimaan lainsäädäntöön liittyvät asiat juuriaan myöten. Kiitän siis kärsivällisyydestäsi.

Jos olet nimittäin kiinnostunut siitä, onko sinulla velvollisuus osallistua sisätutkimukseen osana synnytyksenjälkeistä jälkitarkastusta, jotta sinä tai puolisosi saatte vanhempainrahaa KELAlta, kannattaa kuitenkin lukea eteenpäin.

Mistä on synnytyksen jälkitarkastuksen sisätutkimuksessa kyse?

Apulaisoikeusasiamies antoi elokuussa ratkaisun kanteluun tässä

kannalta varsin merkittävässä asiassa. Asiasta uutisoi myös Helsingin Sanomat. Kantelu koski tilannetta, jossa kantelijalta oli kaavamaisesti edellytetty sisätutkimukseen osallistumista edellytyksenä jälkitarkastustodistuksen kirjoittamiselle. Jälkitarkastustodistus tulee pääsääntöisesti toimittaa KELAan, jotta vanhempainpäiväraha alkaa rullaamaan.

Kanteluasiassa vuonna 2017 synnyttänyt kantelija oli katsonut, että häntä oli painostettu sisätutkimukseen loukaten näin hänen itsemääräämisoikeuttaan ja oikeuttaan koskemattomuuteen. Kantelija oli kieltäytynyt sisätutkimuksesta sillä perusteella, että hänen vointinsa oli hyvä ja ongelmaton. Tämän seurauksena neuvola ei ollut suostunut kirjoittamaan hänelle todistusta jälkitarkastuksesta.

Neuvolan esimiehelle oli hänen asiaa tiedusteltuaan sosiaali- ja terveysministeriöstä vastattu sisätutkimuksen olevan pakollinen osa jälkitarkastusta asiaa koskevan asetuksen mukaan.

Apulaisoikeusasiamiehen mukaan neuvola oli toiminut virheellisesti, kun se oli kaavamaisesti, ilman yksilöllistä harkintaa edellyttänyt kantelijalle tehtävää sisätutkimusta ehtona KELAn vanhempainpäivärahan myöntämisen edellytyksenä olevan jälkitarkastustodistuksen kirjoittamiselle.

Mikä on synnytyksen jälkitarkastuksen lainsäädännöllinen tausta?

Jälkitarkastukseen sovelletaan sekä sairausvakuutuslakia (1224/2004) että sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetua valtioneuvoston asetusta (1335/2004). Tämän lisäksi tulee sovellettavaksi potilaslaki (785/1992), jossa säädetään mm. potilaan itsemääräämisoikeudesta. Olen aikaisemmin kirjoittanut postauksen potilaan itsemääräämisoikeudesta synnyttäjän oikeutena. Kannattaa tutustua tuohon postaukseen, jos potilaan itsemääräämisoikeus ja sen ulottuvuus ei ole ennestään tuttu.

Sairausvakuutuslain mukaan vanhempainrahan maksaminen edellyttää, että äiti on käynyt lääkärin tai julkisen terveydenhuollon palveluksessa olevan ja riittävän koulutuksen saaneen kätilön tai terveydenhoitajan suorittamassa jälkitarkastuksessa terveydentilansa selvittämiseksi aikaisintaan 5 ja viimeistään 12 viikon kuluttua synnytyksestä.

Huomionarvoista on, että kansaneläkelaitos voi kuitenkin erityisestä syystä myöntää vanhempainrahan, myös siinä tapauksessa, ettei jälkitarkastusta ei ole tehty. Erityisiä syitä ei kuitenkaan eritellä laissa taikka asetuksessa, joten ne jäävät käytännössä viranomaisen harkintaan.

Sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa asetuksessa todetaan, että jälkitarkastuksessa on suoritettava tarpeellinen tutkimus äidin terveydentilan selvittämiseksi ja mahdollisten synnytysvaurioiden toteamiseksi. Tarkastuksen suorittajan on myös pyrittävä huolehtimaan siitä, että äiti osoitetaan asianmukaiseen hoitoon, jos tarkastuksessa todetaan sairaustila tai synnytysvaurio.

Asetuksessa ei siis määritellä, minkälainen tarkastus äidille on tehtävä, jotta jälkitarkastus voidaan katsoa tehdyksi.

Mikä on äidin itsemääräämisoikeus jälkitarkastuksessa?

Kun tarkastellaan äidin velvollisuutta osallistua jälkitarkastukseen ja siinä suoritettaviin tutkimuksiin, tulee huomioon ottaa luonnollisesti potilaan itsemääräämisoikeus. Potilaslain mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on potilaslain mukaan mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.

Koska edellinen lainkohta aiheuttaa usein hämmennystä itsemääräämisoikeuden ulottuvuudesta, selvennän sitä seuraavassa:

Tämä ei siis kuitenkaan suinkaan tarkoita sitä, että potilas voitaisiin pakottaa hoitoon tai toimenpiteeseen, mikäli häntä ei olisi mahdollista hoitaa yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.

Lainkohdassa tarkoitetaan sitä, ettei terveydenhuollon ammattihenkilö voi potilaan vaatimuksesta suostua sellaisen hoidon antamiseeen, joka ei ole lääketieteellisesti hyväksyttävä. Potilasta ei siis saa pakottaa mihinkään toimenpiteeseen. Ei myöskään sisätutkimukseen. Piste.

Tähän liittyy terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/1994), jonka 15 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja.

Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista säädetään, eikä hän voi vedota terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun lakiin loukatakseen potilaan itsemääräämisoikeutta. Itsemääräämisoikeuden loukkaamiseksi ei kuitenkaan nähdäkseni voida ainakaan kaavamaisesti katsoa tilannetta, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö kieltäytyy tietystä potilaan vaatimasta hoidosta sillä perusteella, ettei se ole lääketieteellisesti tai esim. eettisesti hyväksyttävä.

Jälkitarkastuksessa tehtävä sisätutkimus ei siis millään muotoa ole pakollinen toimenpide missään olosuhteissa, mutta apulaisoikeusasiamiehen alla olevien ratkaisun perustelujen mukaisesti siitä kieltäytyminen voi mahdollisesti jatkossa vaikuttaa KELAn etuuksien myöntämiseen. Selvennän asiaa jäljempänä.

Mitkä ovat apulaisoikeusasiamiehen ratkaisun perustelut?

Koska sairausvakuutuslaissa ei ole määritelty jälkitarkastuksen sisältöä, katsoi apulaisoikeusasiamies Sakslin ratkaisussaan, että jokaisen äidin tilanne sekä tutkimuksen ja hoidon tarve tulee arvioida yksilöllisesti.

Ratkaisun mukaan “jälkitarkastuksessa ei siksi voida kaavamaisesti edellyttää kaikilta äideiltä kaikkia yksittäisiä tutkimuksia, vaan arvioinnin tulee jättää tilaa äidin yksilöllisen tilanteen huomioon ottamiselle. Näin ollen myöskin gynekologisen sisätutkimuksen tarpeellisuuden arvioinnin tulee perustua yksilölliseen harkintaan.”

Apulaisoikeusasiamies toteaa viitaten Duodecimin tuottamaan lääkärikirjaan, että sisätutkimuksen tekeminen on usein tarpeen synnytysvaurioiden toteamiseksi, mutta esimerkiksi, jos synnytys on sujunut ongelmattomasti, voidaan riittävä selvitys saada myös ilman sitä.

Käsillä olevassa kantelussa sisätutkimusta perusteltiin kantelijalle vain ja ainoastaan sillä, että sisätutkimus kuuluu jälkitarkastukseen. Sisätutkimuksen tarvetta ei siis arvioitu hänen terveydentilaansa tai synnytyksensä kulkua vasten. Kantelijan tapauksessa olisi siis tullut suorittaa yksilöllinen arviointi.

Sakslin linjaa kuitenkin ratkaisussaan, että mikäli tarkastuksen suorittaja katsoo, että sisätutkimus olisi tarpeellinen, ei tämä voisi antaa sellaista jälkitarkastustodistusta, jossa todettaisiin, että koko tarkastus on tehty.

Voiko sisätutkimuksesta kieltäytyä jälkitarkastuksessa?

Kyllä voi. Mutta on periaatteessa mahdollista, että se vaikuttaa vanhempainrahan myöntämiseen.

Ratkaisun tärkein anti on mielestäni se, että jos äidin terveydentilasta on saatavissa selvitys ns. kevyemmin keinoin, kuin häneen kohdistuvalla sisätutkimuksella, kuten haastattelulla, tulisi terveydenhuollon ammattihenkilön kirjoittaa jälkitarkastustodistus siitä huolimatta, että sisätutkimusta ei ole suoritettu, mikäli äiti kieltäytyy sisätutkimuksesta.

Toisaalta, jos tarkastuksen tekijä katsoo esimerkiksi äidin kertoman perusteella, että sisätutkimus olisi tarpeen synnytysvaurioiden ja äidin terveydentilan selvittämiseksi, ei sellaista todistusta saisi antaa, jossa olisi katsottu koko tarkastuksen tullun tehdyksi.

Potilaan tietoon tulisi myös potilaslain edellyttämällä tavalla tuoda se, että sisätutkimuksesta kieltäytyminen saattaa vaikuttaa hänelle myönnettäviin etuuksiin. Toisaalta potilaan tietoon tulee myös saattaa se, että vanhempainpäiväraha voidaan lain mukaan erityisestä syystä myöntää, vaikka jälkitarkastusta ei olisi tehty tai se olisi jäänyt puutteelliseksi. Tätä Sakslin korostaa ratkaisussaan.

Apulaisoikeusasiamies toteaa ratkaisussaan vielä, että se ei ota kantaa siihen, miten perusoikeussäännösten, eli mm. potilaan itsemääräämisoikeutta koskevan oikeuden henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, kannalta tulee suhtautua siihen, että vanhempainrahan saamisen edellytykseksi on asetettu jälkitarkastuksessa käyminen, jota koskevat tarkemmat säännökset on annettu lakia alemmanasteiselle säädöksellä, eli asetuksella.

Vaikka ratkaisu ei tähän otakaan kantaa, on toteama mielenkiintoinen, sillä tosiasiahan on, että jälkitarkastuksen sitominen KELAn etuuteen kajoaa potilaan itsemääräämisoikeuteen. Koska kyseessä on perustuslain mukainen perusoikeus, tulisi tällainen alemmanasteinen sääntely antaa ensijaisesti tavallisen lain tasoisena asetuksen sijaan. Korostan kuitenkin vielä, että mikään laki ei edellytä kaavamaista sisätutkimuksen tekemistä jälkitarkastuksen yhteydessä.

Miten apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu vaikuttaa käytännössä?

On vaikea ennustaa, miten apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu tulee vaikuttamaan neuvoloissa ja KELAssa käytännössä.

Koska itsemääräämisoikeus on perustuslain tasoinen oikeus, toivoisin, että terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja viranomaisten keskuudessa ymmärrettäisiin, että jälkitarkastuksen sisätutkimus invasiivisena ja monille hyvin epämiellyttävä toimenpiteenä kajoaa varsin perustavaa laatua olevalla tavalla äidin henkilökohtaisen koskemattomuuden piirissä olevalle alueelle.

Syy sisätutkimuksesta kieltäytymiselle voi olla esimerkiksi hankala synnytyskokemus, jossa henkilökohtaiselle alueelle on kajottu kivuliaalla tai nöyryyttävällä tavalla. Taustalla voi olla myös, että äiti on joutunut jossain vaiheessa elämäänsä seksuaalirikoksen kohteeksi ja kokee kajoamisen tuolle alueelle traumaattisena. Monelle sisätutkimus muutamia viikkoja synnytyksen jälkeen saattaa myös olla yksinkertaisesti liikaa, vaikka synnytys olisi mennyt hyvin.

Ajatus siitä, että tutkimukseen joutuisi osallistumaan saadakseen vanhempainvapaan aikana välttämättömän toimeentulonsa voi aiheuttaa monissa ahdistusta ja tutkimukseen suostuminen vastentahtoisesti etuuksien menettämisen pelossa voi tuntua hyvin nöyryyttävältä.

Osa synnyttäneistä äideistä toisaalta tietää, että neuvolassa suoritettava jälkitarkastus on varsin pintapuolinen ja valitettavasti se ei useinkaan paljasta riittävällä tarkkuudella mahdollisia synnytysvaurioita. Niinpä osa äideistä haluaa käydä myös lantionpohjaan erikoistuneen gynekologin tai lantionpohjan fysioterapeutin vastaanotolla tarkistuttamassa mahdollisia synnytysvaurioita ja kokee ylimääräisen tutkimuksen näin ollen turhaksi. Olkookin, että gynekologi voinee tällaisessa tilanteessa kirjoittaa jälkitarkastustodistuksen potilaalleen itse.

Näin ollen, jotta synnyttäneen äidin perustuslain mukainen oikeus henkilökohtaiseen koskemattomuuteen pääsisi toteutumaan riittävässä laajuudssa näkisin, että mikäli äiti sisätutkimuksesta kieltäytyisi, tulisi kaikilla käytössä olevilla muilla keinoilla pyrkiä selvittämään äidin terveydentila ja mahdollisuus synnytysvaurioihin, jotta potilas välttyisi ongelmatilanteilta KELAn kanssa.

KELAlta toivon myös itsemääräämisoikeuden olemuksen ymmärtämistä, jotta KELA ei tulisi antaneeksi vanhempainpäivärahan hylkääviä päätöksiä sillä perusteella, että äidin jälkitarkastustodistus osoittaa, että sisätutkimuksesta on kieltäydytty, vaikka tarkastuksen tekijä olisi katsonut sen tarpeelliseksi.

Kannattaa kuitenkin huomioida, että KELAlla on joka tapauksessa lain mukaan mahdollisuus käyttää harkintavaltaansa ja myöntää vanhempainraha erityisestä syystä myös siinä tapauksessa, että jälkitarkastusta ei ole tehty. Toisaalta laki ei puhu siitä, miten tulisi suhtautua tilanteeseen, jossa jälkitarkastusta ei ole suoritettu kokonaan tai se on suoritettu puutteellisesti (ts. tilanteeseen, jossa olisi katsottu sisätutkimuksen olevan tarpeellinen, mutta äiti olisi siitä kieltäytynyt). Viranomaisen harkintaan ja käytännössä nähtäväksi jää, vaaditaanko äitiä jatkossa esittämään myös tuollaisessa tapauksessa erityisiä syitä, jotta vanhempainraha voidaan myöntää.

Minkä takia vanhempainraha on sidottu jälkitarkastuksessa käymiseen?

Monelle voi varmasti aiheuttaa päänvaivaa se, minkä vuoksi vanhempainrahan myöntäminen on kytketty jälkitarkastuksessa käymiseen. Voihan isäkin olla vanhempainvapaalla, eikä häneltä kuitenkaan edellytetä tarkastuksessa käymistä!

Apulaisoikeusasiamiehen ratkaisun mukaan “kytkennän tavoitteena on sosiaali- ja terveysministeriön lausunnon mukaan mahdollisimman pieni äitiyskuolleisuus. Vaikka jälkitarkastus on edellytyksenä etuuden maksamiselle, on tarkastus ensisijaisesti terveydenhuollon toimintaa. Tarkastuksen tarkoituksena on varmistaa, että synnyttänyt äiti on palautunut synnytyksestä ja tarvittaessa ohjata hänet jatkohoitoon. ”

STM:n lausunnosta ilmenevä ensimmäinen tavoite on mielestäni varsin huonosti perusteltu. Jälkitarkastushan suoritetaan vasta 5 – 12 viikon kuluttua synnytyksestä. Keskustelin asiasta kätilöystäväni kanssa ja hän piti mahdollisuutta kontrolloida äitikuolleisuutta 5-12 viikkoa synnytyksen jälkeen lähinnä hypoteettisena. Riski hänen mukaansa äitikuolleisuudelle on suurimmillaan synnytyksenjälkeisten kahden ensimmäisen viikon aikana.

Sen sijaan äidin palautumisen selvittämisen kannalta jälkitarkastus on kyllä usein tarpeellinen, mutta kuten STM:n lausunnossakin todetaan, tarkastus on ennen kaikkea terveydenhuollon toimintaa. Vanhempainrahan kytkeminen jälkitarkastukseen on nähdäkseni ollut lainsäätäjältä jo alunperin huono ratkaisu ja heijastelee holhousyhteiskunnan malleja. Todennäköisesti suurin osa synnyttäneistä äideistä joka tapauksessa käy jälkitarkastuksessa jo oman itsensä vuoksi.

Tiivistetysti jälkitarkastuksen pakollisuutta koskevasta ratkaisusta

Mielestäni on itsemääräämisoikeuden näkökulmasta juridisesti vähintäänkin arveluttavaa, että vanhempainraha on kytketty jälkitarkastuksessa käymiseen, kun se ainakin pykälien valossa voi johtaa siihen, että tarkastukseen osallistuva ja itsemääräämisoikeutensa nojalla sisätutkimuksesta kieltäytyvä äiti menettää rahallisen etuuden. Tuo etuus on monelle täysin välttämätön toimeentulon takaamiseksi vanhempainvapaan aikana. Arveluttavuutta lisää entisestään se, että vanhempainraha ei ole äidille korvamerkitty etuus, vaan vanhempainvapaalle voi jäädä myös isä.

Kun asia on nyt ollut pinnalla, uskon, että yhä useampi kokee sisätutkimuksen painostuksena ja itsemääräämisoikeuteen puuttuvaksi toimenpiteeksi. Eri asia on se, että moni varmasti kokee sen myös tarpeelliseksi oman toipumisen selvittämisen kannalta ja suostuu sisätutkimukseen oman itsensä takia.

Toivoisin neuvoloilta ensinnäkin pelisilmää ja tämän sensitiivisen asian kokonaiskuvan hahmottamista ja toisaalta ennen kaikkea äidin perusteellista haastattelua jälkitarkastuksessa. Aivan kaikissa tilanteissa.

Jos terveydenhuollon ammattihenkilö keskustelun jälkeen on sitä mieltä, että synnytyksen kulku antaa viitteitä siitä, että synnytysvaurioita on saattanut syntyä, tulisi hänellä olla riittävä ammattitaito ja kyky perustella tutkimuksen tarpeellisuus sisätutkimuksesta kieltäytyvälle äidille.

Mikäli äiti edelleen kieltäytyy tutkimuksesta esimerkiksi sillä perusteella, ettei hän koe pystyvänsä osallistumaan invasiiviseen toimenpiteeseen niin pian synnytyksen jälkeen, tulisi mielestäni käyttää pelisilmää ja hänen kanssaan keskustella mahdollisuudesta käydä tutkimuksessa myöhemmin ja harkita jälkitarkastustodistuksen antamista ilman siihen tehtäviä ylimääräisiä merkintöjä.

Neuvolan omiin kirjoihin ja kansiin tarkastuksen tekijän toki on suositeltavaa tehdä merkintä sisätutkimuksesta kieltäytymisestä. Jos äidillä myöhemmin ilmenisi synnytysvaurioita, pystyttäisiin terveydenhuollon ammattihenkilön vastuuvelvollisuus välttämään.

Mikäli äiti kieltäytyy sisätutkimuksesta, tulisi hänen kanssaan käydä asiasta keskustelu. KELAn etuuksien menettämisellä pelotteleminen ei luonnollisesti ole asiallista, vaikkakin siitä tulee potilasta informoida, kuten apulaisoikeusasiamieskin on linjannut.

Apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu on kokonaisuudessaan luettavissa täällä.